Geen gesteggel meer over geld: Een betere samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars rond maatwerk

Soms is iedereen het eens over de noodzaak van bepaalde zorg of ondersteuning, maar is het onduidelijk wie de kosten moet dragen: de gemeente of de zorgverzekeraar. Een betere samenwerking kan dat voorkomen. Maar om gezamenlijke maatwerkbudgetten structureel te maken is ook het Rijk aan zet.

Portretfoto

“Als zij niet eet, dan eet de hond ook niet”. Het verhaal uit het vorige Maatwerk Magazine over een hulphond die een meisje met anorexia hielp om haar leven op orde te krijgen was een van de meeste gelezen verhalen. Andere hulp voor haar eetstoornis had niet het beoogde effect gehad. Een hulphond bood perspectief. Alleen is het geen erkende methode. Het financieren van de hulphond was daarom een enorme opgave geweest, maar met maatwerk was het gelukt. Mede omdat de gemeente Leeuwarden samen met zorgverzekeraar De Friesland een speciaal maatwerkbudget had gecreëerd, bedoeld voor zorg waarvan niet duidelijk is of de zorgverzekeraar of de gemeente deze vergoedt.

De hulphond staat namelijk niet op zichzelf. Soms is zonneklaar dat bepaalde zorg of ondersteuning noodzakelijk is, maar is er gesteggel over wie dat moet betalen. Zo kan iemand zo’n slecht gebit hebben, dat het moeilijk is om aan het werk te komen. Maar wat als diegene door betalingsachterstanden geen aanvullende verzekering meer heeft en de tandarts niet kan betalen? Of wat als iemand een gehoorapparaat nodig heeft om te kunnen werken, maar de verzekeraar vergoedt die maar één keer per twee jaar? En hij is zijn vorige gehoorapparaat kwijtgeraakt.

Tureluurs

Het kost hulpverleners veel tijd om dat te regelen. De hulpverlener uit Leeuwarden die bij de zaak over de zorg na het ziekenhuis betrokken was, werd er helemaal tureluurs van. De specialist in het ziekenhuis vond dat de benodigde hulp thuis onder de Jeugdwet viel, en dus door de gemeente moest worden betaald. De gemeente vond van niet, en adviseerde om aan te kloppen bij de zorgverzekeraar. Die verwees naar Het Juiste Loket van het Rijk. Die weer terugverwees naar de specialist. Uiteindelijk is een wijkverpleegkundige ingeschakeld die werd betaald vanuit het maatwerkbudget van de gemeente en zorgverzekeraar De Friesland.

Ook in andere gevallen lukt het om een pilot te starten voor zorg die tussen wal en schip dreigt te vallen. Zo is in Twente een pilot gestart voor dementerende mensen die tijdelijk of langer niet meer thuis kunnen wonen. Elise Hol van de regio Twente: ‘We hadden een bewoner met beginnende dementie die goed verzorgd werd door zijn partner. Door opname in het ziekenhuis van de partner viel die zorg weg. Er was acuut wat nodig, zonder dat we nog wisten wat de beste oplossing was op lange termijn.’ Voor zulke gevallen is met zorgverzekeraar Menzis een pilot gestart voor een logeervoorziening. Achteraf wordt bepaald of de verzekeraar of de gemeente deze betaalt.

Maatwerkfonds

De gevonden oplossingen kosten veel tijd of zijn – zoals pilots – tijdelijk. Voor Elise Hol reden om te onderzoeken of dit structureler opgepakt kan worden. Zou er niet overal een gezamenlijk gefinancierd maatwerkfonds kunnen komen voor zorg die op het grensvlak ligt van verschillende stelsels? Ze organiseerde daarvoor met Marloes Schreur van de gemeente Leeuwarden bijeenkomsten met Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Op die bijeenkomsten bestond een opmerkelijke consensus. Ja, er is zorg en ondersteuning waarvan iedereen zegt dat die noodzakelijk is. Maar wie betaalt de rekening? Gevolg: irritant gesteggel over geld.

Zorgverzekeraars werken binnen het strakke kader van een schadeverzekering. Dat wil zeggen: ze mogen geen premiegeld gebruiken voor ondersteuning die niet valt onder de verzekerde zorg. Daarom wordt het maatwerkpotje in Leeuwarden nu betaald uit het eigen vermogen van de zorgverzekeraar, voorheen het innovatiefonds De Friesland. Dat maakt het moeilijk om structureel overal in het land zo’n maatwerkbudget te creëren. Een medewerker van de zorgverzekeraar zei: ‘Het is zoveel makkelijker als de gemeente dit soort dingen betaalt. Die zijn minder met handen en voeten gebonden waar ze geld aan mogen uitgeven. Desnoods geven we de gemeenten extra geld voor zorg die nergens onder valt.’ Alleen is dat geen basis voor samenwerken.

Portretfoto

Domeinoverstijgend loket voor “grijze gebieden”

Door de ervaringen van de samenwerking in de pilotfase is in Friesland een domeinoverstijgend loket opgezet. Het is een “loket voor grijze gebieden”, dat ook voor versnelling moet zorgen als hulp nodig is. Dat ervoor zorgt dat hulpverleners niet tureluurs worden als ze iets willen regelen waarvan duidelijk is dat het nodig is. Dat loket is niet alleen beschikbaar voor Leeuwarden, maar ook voor vier andere gemeenten en binnenkort zelfs voor álle 18 Friese gemeenten. Het maatwerkbudget van zorgverzekeraar en gemeenten uit het innovatiefonds is er niet meer, en wordt tijdelijk uit het eigen vermogen van De Friesland betaald.

De vraag rijst: wat is nodig om een systeemdoorbraak te realiseren? Zorgverzekeraars worden niet alleen gefinancierd uit premiegelden, maar krijgen ook geld van het Rijk. Een oplossing is om een heel klein percentage van dat geld af te romen voor regionale fondsen voor “noodzakelijke zorg die nergens past”. Zo kunnen we voorkomen dat creatieve ondersteuning zoals de hulphond in Leeuwarden of de logeervoorziening in Twente uitzonderingen op de regel blijven.