Leren van een calamiteit in het sociaal domein
Hoe kun je als gemeente leren van een calamiteit, zoals de gewelddadige dood van een kind? Het Verwey-Jonker instituut schreef in opdracht van ons traject Vernieuwen van integraal toezicht in het sociaal domein een publicatie die gemeenten helpt bij het evalueren van een calamiteit. Waar lopen gemeenten tegenaan? Wat zijn de processtappen? En wie betrek je?
‘Bij een calamiteit in het sociaal domein hoor je wethouders steeds vaker zeggen: "We gaan dit onderzoeken, de onderste steen moet boven", vertelt Nelleke Verdonk van Toezicht Sociaal Domein. Verhoudingen in het sociaal domein zijn sinds de decentralisaties veranderd, constateert zij. ‘Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de Jeugdwet, Wet maatschappelijke ondersteuning en Participatiewet en nemen ook bij calamiteiten steeds meer hun verantwoordelijkheid.’
Mensen moeten kunnen vertrouwen op het gedecentraliseerde stelsel, vervolgt Verdonk. ‘Bij een calamiteit is dat natuurlijk dramatisch fout gegaan. Gemeenten willen dan, terecht, het vertrouwen van hun inwoners terugwinnen. Als toezichthouders zeggen we: "Goed als gemeenten die handschoen oppakken". Een evaluatie van een calamiteit helpt gemeenten om het lokale speelveld te verbeteren.’
Maar dan, waar begin je als gemeente bij het onderzoeken van een calamiteit? ‘Leren van calamiteiten in het sociaal domein’ biedt gemeenten gereedschap om de evaluatie zo goed mogelijk uit te voeren. De publicatie werd geschreven mede op basis van recente ervaringen van 3 gemeenten met het evalueren van een calamiteit.
Meerdere organisaties zijn betrokken
De handreiking is er om een calamiteit te evalueren waarbij meerdere organisaties in het sociaal domein betrokken zijn. ‘Het gaat dan dus ook vaak om situaties waarbij, vanwege verplichte meldingen, er een samenloop is met toezicht van Rijksinspecties', aldus Verdonk. ‘Je gaat dan snel op elkaar wachten, niet handig. De publicatie biedt praktische handvatten voor het evalueren van een calamiteít.’
De publicatie is níet bedoeld om een eventuele schuldvraag boven tafel te krijgen of om verantwoording over de calamiteit af te leggen, benadrukt Verdonk. ‘Dan ligt een extern onderzoek meer voor de hand. De calamiteit zelf is vaak onderwerp van een strafrechtelijk onderzoek. Uitzoeken wat er precies gebeurd is op het moment van de calamiteit is niet aan de betrokkenen bij het evaluatieonderzoek.’
Ook als alleen één partij betrokken is geweest, ligt het niet in de rede om te evalueren. Bij een calamiteit in bijvoorbeeld een zorginstelling krijgt de betreffende toezichthouder een melding en is deze aan zet.
Hengelo
Hengelo is een van de gemeenten die meewerkte aan de handreiking. Recent evalueerde de gemeente een ‘bijna-calamiteit’. ‘De veiligheid van een kind was ernstig in het geding’, vertelt Katja Boerrigter, sectorhoofd Sociaal gemeente Hengelo. ‘Het incident is niet meer terug te draaien, wel kunnen we ervan leren. Waarom kon dit misgaan? Wat kunnen we veranderen om vergelijkbare situaties in de toekomst te voorkomen?’
Evalueren van een calamiteit is best zoeken, ervaarde zij. ‘We zaten middenin de evaluatie toen de vraag kwam om mee te werken aan de handreiking. Vooral de gesprekken met de andere gemeenten die meewerkten aan de publicatie waren waardevol. Het is leerzaam om afwegingen van andere gemeenten bij het evalueren van een calamiteit te horen.’
Aanpak
Wat is er nodig om een calamiteit goed te evalueren? ‘Daarvoor is ten eerste bestuurlijk draagvlak nodig’, vertelt Nelleke Verdonk. ‘Ook is het zaak om het leren van de calamiteit centraal te zetten en niet ‘de schuldvraag’.
Dat kan Hengelo onderschrijven. ‘Voor alle betrokken organisaties en professionals zijn calamiteiten heftig, de impact is groot’, aldus Boerrigter. ‘Het is belangrijk om daar aandacht voor te hebben. Hoe je dit doet en welke organisaties je betrekt, zijn daarbij belangrijke aandachtspunten.’
Niet zelden weten domeinen en organisaties namelijk niet van elkaar dat ze betrokken zijn bij bijvoorbeeld een gezin waarin een calamiteit is gebeurd. Verdonk: ‘De consulent Werk & Inkomen, huisarts of medewerker van de woningbouwcorporatie reageren dan bijvoorbeeld verbaasd als ze elkaar treffen bij de evaluatie: "Zit jij ook hier aan tafel?".
Vaak rijst de vraag: welke informatie is onderling wel en niet gedeeld? Dat levert belangrijke inzichten op. "Als ik dat had geweten, had ik anders gehandeld", is bijvoorbeeld een veelgehoorde uitspraak.’ Want daar is het uiteindelijk om te doen: informatie ophalen om de hulp aan kwetsbare mensen te verbeteren.
Die informatie kan de gemeente gebruiken om beter te sturen in het sociaal domein. Verdonk: ‘En soms geeft een evaluatie bijvoorbeeld ook reden om het toezicht op een zorgaanbieder te verstevigen.’
Verbeterpunten
Heeft Hengelo naar aanleiding van de evaluatie verbeterpunten doorgevoerd? De calamiteit die we onderzochten in Hengelo is niet fataal afgelopen, vertelt Boerrigter. ‘De calamiteit legde vooral zwakke plekken binnen onze interne processen bloot. Er bleken meerdere professionals betrokken vanuit 3 verschillende domeinen. Daarom gaan we nu sterker inzetten op regievoering.’
Ook in de samenwerking met externe organisaties in het sociaal domein voert Hengelo naar aanleiding van de evaluatie verbeteringen door. ‘Zo organiseren we nu vaker overleggen met de woningbouwcoöperatie om beter zicht te krijgen op wat er speelt’, aldus Boerrigter. ‘Goede dienstverlening aan kwetsbare mensen vereist echt continue afstemming in het sociaal domein.’
Bekijk hier de publicatie Leren van een calamiteit in het sociaal domein
